טפסים

שאלון הכרות

הנחיות למילוי הטופס:

להורדת הטופס לחצו כאן

1. פרטי הילד/ה:
מין
9 ספרות כולל ספרת ביקורת
2. פרטי המשפחה
אמא
אבא
1. ז/נ
1. ז/נ
2. ז/נ
2. ז/נ
3. ז/נ
4. ז/נ
5. ז/נ
6. ז/נ
7. ז/נ
8. ז/נ
9. ז/נ
10.ז/נ
מצב משפחתי של ההורים
הכנסות המשפחה: משכורת/ קצבה/ מזונות/ אחר
קשר עם גורמים נוספים בקהילה: רווחה/ביטוח לאומי/אחר
3. פרטי ההפניה
4. רקע רפואי של הילד/ה:
מקבל תרופות באופן קבוע?
התקף אפילפטי/ אשפוזים/ ניתוחים
בדיקת ראיה
בדיקת שמיעה
5. רקע התפתחותי של הילד/ה:
הריון מתוכנן/לא מתוכנן
הריון טבעי/טיפולי פוריות
מהלך ההיריון: תקין / לא תקין
6. תפקוד יומיומי
מסגרת חינוכית נוכחית
האם הנכם מתרשמים שילדכם מתקשה / התקשה באחד התחומים המפורטים?
מוטוריקה גסה (הליכה, ריצה, קפיצה, עליה על מתקנים וכו')
תפקוד תואם גיל
קיימים קשיים
מוטוריקה עדינה (קוביות, השחלה, גזירה וכו')
תפקוד תואם גיל
קיימים קשיים
תקשורת שפה ודיבור (הבנה והבעה, רצוף, היגוי )
תפקוד תואם גיל
קיימים קשיים
קשב וריכוז
תפקוד תואם גיל
קיימים קשיים
יצירת קשרים חברתיים
תפקוד תואם גיל
קיימים קשיים
התנהגות (תגובה לתסכול, אלימות, דחיית סיפוקים, אימפולסיביות, גבולות)
תפקוד תואם גיל
קיימים קשיים
הלבשה ורחצה
תפקוד תואם גיל
קיימים קשיים
אכילה (תפריט מגוון/מצומצם, עצמאות, הרגלים)
תפקוד תואם גיל
קיימים קשיים
שינה (הירדמות עצמאית, עם מי ישן, שינה רציפה/קטועה, בעיות מיוחדות)
תפקוד תואם גיל
קיימים קשיים
שליטה על צרכים (אם גמול- באיזה גיל? וכיצד הייתה הגמילה)
תפקוד תואם גיל
קיימים קשיים
פרידה מן ההורים
תפקוד תואם גיל
קיימים קשיים
התמודדות עם שינויים/ מעברים
תפקוד תואם גיל
קיימים קשיים
רגישויות (למגע, מרקמים, ריח, קולות, המולה)
תפקוד תואם גיל
קיימים קשיים
הנקה/ שימוש בבקבוק/ שימוש במוצץ
תפקוד תואם גיל
קיימים קשיים
פחדים
תפקוד תואם גיל
קיימים קשיים
7. מידע נוסף
הדרכת הורים: מעוניינים/ לא מעוניינים
המרכז מבטיח דיסקרטיות מקצועית מוחלטת בכל מה שנוגע למידע שיתקבל ממקור כלשהו .
חתמו כאן