טפסים

טופס הצהרה לפי סעיף 3א(1) לתקנות שעת חירום (נגיף קורונה החדש - הגבלת פעילות), התש"ף - 2020

חתמו כאן

התקנון

א. אני מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלסיוס.

ב. אני מצהיר/ה כי איני משתעל/ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה*

*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.


סמנו V ליד "אני לא רובוט"