טפסים לפתיחת תיק רפואי

מלל נגיש לטופס:

הורים יקרים, שלום !

המרכז לגיל הרך שמח לעמוד לרשותכם והצוות הפרא-רפואי יעשה כל מאמץ להעניק לילדיכם את הטיפול הטוב ביותר המגיע לו. על מנת שנוכל לשרתכם על הצד הטוב ביותר, אנא שימו לב לנקודות הבאות:

מטרות הטיפול הכוללות שילוב וקידום מרבי של ילדכם בבית ובסביבה החינוכית, באמצעותכם, מחייבות את שיתוף הפעולה בינינו ולכן נוכחותכם במהלך הטיפול חשובה מאוד.
התור שקיבלתם הינו ביום ובשעה קבועה ובאחריותכם להגיע לטיפול. אין המשרד אחראי ליצור קשר ולתזכר.
אל הטיפול מגיע הילד בליווי מבוגר (מעל גיל 18) בלבד וללא בני משפחה נוספים.
זמן הטיפול הינו עד 45 דקות, ותלוי בשיתוף פעולה של הילד.
אנא הקפידו להגיע בזמן ולהודיע על ביטול תור יום לפני המועד שנקבע לטיפול
בטיפולי פיזיותרפיה ישנם מקרים אשר יתקיימו טיפולים ל 3– 2 ילדים במקביל, כמקובל בכל מכון טיפולי. אנא קבלו זאת בהבנה!
לתשומת ליבכם – מספר רב של איחורים או 2 ביטולים בסדרה ללא הצדקה יאלצנו להפסיק את הטיפול בילד ולהעבירו לסוף רשימת ההמתנה לטיפולים.
במידה וילדך עדיין אינו גמול, אנא הבא מספר טיטולים והחלפה במידת הצורך.
יש לעדכן את המטפלת על כל תור שנקבע במכונים להתפתחות הילד וזאת על מנת לצייד אתכם בדו"ח מצב עדכני.

חשוב – לא תתאפשר כניסה לטיפול ללא התחייבות.

תודה על שיתוף הפעולה !

המרכז לגיל הרך

ערד

הריני לאשר כי קראתי את נהלי המרכז לגיל הרך והם מקובלים עלי.

חתימת ההורה:

שאלון הכרות

תאריך: __________________ גורם מפנה: ____________________________

פרטי הילד/ה:

שם: _______________________ ז / נ תאריך לידה: _____________________

ת.ז: _______________________ ארץ לידה: _______________ שנת עליה: _____________


שם	תאריך לידה	ארץ לידה	שנת עליה	עיסוק/ מסגרת חינוכית	שעות עבודה/ במסגרת	תפקוד/ מצב רפואי/קשיים התפתחותיים/ לימודיים/ התנהגותיים	טלפון
אמא
אבא









ז/נ

מצב משפחתי של ההורים: נשואים/ גרושים/פרודים/ידועים בציבור/אחר______________________

(במקרה של הורים גרושים- מה סוג המשמורת: _____________________________________)

כתובת: _______________________________ דירה בבעלות/ שכירות/ אחר: _____________

מספר חדרים: ______ דיירים נוספים בבית: __________ טלפון בבית: ___________________

הכנסות המשפחה: משכורת/ קצבה/ מזונות/ אחר ____________________________________

קשר עם גורמים נוספים בקהילה: רווחה/ביטוח לאומי/אחר_______________________________

________________________________________________________________________

קשר עם גורמים טיפוליים: עו"ס/ פסיכולוג/פיזיותרפיסט/ מרפאה בעיסוק/קלינאית תקשורת_______

________________________________________________________________________

סיבת ההפניה: _____________________________________________________________

מהם הקשיים של הילד ומתי הבחנתם בהם לראשונה? _________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________מטרת הפנייה ליחידה: _______________________________________________________ ________________________________________________________________________

כיצד ההורים מתארים את הילד (מיהו עבורם, חוזקות, קשיים)? ___________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

שם רופא הילדים: _______________ קופ"ח: ______________ סניף: ______________

רופאים מקצועיים שהילד מטופל או טופל על ידם:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

מצב בריאות כללי: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

מקבל תרופות באופן קבוע? כן/לא. פרט: __________________________________________

התקף אפילפטי/ אשפוזים/ ניתוחים: ______________________________________________

האם הילד סובל מסחרחורות (למשל בנסיעות): _____________________________________

בדיקת ראיה: כן/לא, פרט: _____________________________________________________

בדיקת שמיעה: כן/לא, פרט: ___________________________________________________

ציינו האם קיימות במשפחה המורחבת מחלות כרוניות או בעיות התפתחותיות:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

הריון מתוכנן/לא מתוכנן ______________________________________________________

הריון טבעי/טיפולי פוריות _____________________________________________________

מהלך ההיריון: תקין / לא תקין, פרט: _____________________________________________

מהלך הלידה: ____________________________ בשבוע: ___________ משקל: __________

________________________________________________________________________

כיצד הייתה התקופה שלאחר הלידה (התארגנות בבית, האכלה/הנקה, תמיכה משפחתית):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

מזג כתינוק (בכי, שינה, אכילה, גזים, אובייקט מעבר): _________________________________

________________________________________________________________________

התפתחות מוטורית (התהפכות, זחילה, ישיבה, עמידה, הליכה) במועד / באיחור, פרט:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

התפתחות שפתית (השמעת הברות, מילה, צרוף מילים) במועד / באיחור, פרט:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

התפתחות חברתית (חיוך, צחוק, קשר עין, יצירת קשרים), פרט:

________________________________________________________________________

סדר יום (שעת קימה, התארגנות בוקר, פעילות אחה"צ, חוגים, ארוחת ערב, רחצה, שעת שינה):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

תחומי עניין של הילד: ________________________________________________________

מסגרת חינוכית נוכחית: חינוך רגיל / חינוך מיוחד /בבית __________________________________

הסתגלות ותפקוד במסגרת החינוכית: ____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

האם הנכם מתרשמים שילדכם מתקשה / התקשה באחד התחומים המפורטים? אנא סמנו X ופרטו .


תחומים	תפקוד תואם גיל	קיימים קשיים	פרט
מוטוריקה גסה (הליכה, ריצה, קפיצה, עליה על מתקנים וכו')
מוטוריקה עדינה (קוביות, השחלה, גזירה וכו')
תקשורת שפה ודיבור (הבנה והבעה, רצוף, היגוי )
קשב וריכוז
יצירת קשרים חברתיים
התנהגות (תגובה לתסכול, אלימות, דחיית סיפוקים, אימפולסיביות, גבולות)
הלבשה ורחצה
אכילה (תפריט מגוון/מצומצם, עצמאות, הרגלים)
שינה (הירדמות עצמאית, עם מי ישן, שינה רציפה/קטועה, בעיות מיוחדות)
שליטה על צרכים (אם גמול- באיזה גיל? וכיצד הייתה הגמילה)
פרידה מן ההורים
התמודדות עם שינויים/ מעברים
רגישויות (למגע, מרקמים, ריח, קולות, המולה)
הנקה/ שימוש בבקבוק/ שימוש במוצץ
פחדים

קשר עם דמויות משמעותיות במשפחה או מחוצה לה (אחים, הורים, סבים, חברים, גננת, מורה וכו') ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

אירועי חיים משמעותיים שברצונכם לציין בקשר לילד או המשפחה? ________________________

תפיסת ההורים את עצמם (דרכי התמודדות עם הילד והאחים, הבדלי גישות בין ההורים, תובנות, סגנון הורות): ______________________________________________________________

מערכות תמיכה וכוחות של המשפחה: _____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

הדרכת הורים: מעוניינים/ לא מעוניינים ____________________________________________

תאום ציפיות: ______________________________________________________________

עזרה בתחומים נוספים/ השתתפות בתוכניות: _______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

המרכז מבטיח דיסקרטיות מקצועית מוחלטת בכל מה שנוגע למידע שיתקבל ממקור כלשהו .

תאריך: __________________________ חתימת ההורים: __________________________

תאריך:_____________

הורים יקרים ,

להלן טופס הסכמה לביצוע הערכה וטיפול ביחידתנו. טופס זה מהווה חלק מנוהל ההפניה ליחידה והוא תנאי הכרחי למפגש הראשון ביחידה. ללא הסכמתכם הכתובה לא נוכל לקבלכם ליחידה. ניתן לשלוח טופס זה בדואר עפ"י הכתובת המצוינת למטה , לפקסס אותו או להביאו פיזית ליחידה.

טופס הסכמה לאבחון טיפול.

אנו החותמים מטה , הורי הקטיןקטינה________________ ת.ז.___________________

מאשרים לבצע לבננובתנו הערכה ולטפל בובה עפ"י תוצאותיה.

סטטוס ההורים:

נשואיםגרושיםפרודיםאלמן-אלמנהחד הוריידועים בציבור

*במידה ואין מחלוקת וקיימת הסכמה בין ההורים, מספיקה חתימה של אחד ההורים.

שם האם:__________________ שם האב:___________________

מס' ת.ז:___________________ מס' ת.ז:____________________

חתימת האם:________________ חתימת האב:_________________

טלפון נייד:_________________ טלפון נייד:__________________

טלפון נוסף:________________ טלפון נוסף:_________________

אני הח"מ-פרטי הקטין,


_____________	______________	________________	_______________
שם משפחה	שם פרטי הקטין	ת.ז. של הקטין	כתובת
_____________	_______________	________________	_______________
שם האב	ת.ז. של האב	שם האם	ת.ז. של האם

נותן בזה רשות להעביר את המידע שברשותכם אל המבקשים המפורטים להלן:

קופת חולים בה מבוטח הילד סניף
הרופא המטפל
מכון להתפתחות הילד - בי"ח
שירות פסיכולוגי חינוכי – ערד
אגף הרווחה עיריית ערד
מטפלת / גננת / מורה

כמו כן הנני מאשר לגורמים המפורטים מטה להעביר את המידע שברשותם למרכז לגיל הרך:

קופת חולים בה מבוטח הילד סניף
הרופא המטפל
מכון להתפתחות הילד - בי"ח
שירות פסיכולוגי חינוכי – ערד
אגף הרווחה עיריית ערד
מטפלת / גננת / מורה

הנני מוותר על סודיות זו כלפי המבקשים והיחידה להתפתחות הילד במרכז לגיל הרך ערד, ולא תהא לי כל טענה או תבעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור.

ולראיה באתי על החתום:


_____________	______________	________________
שם ההורה	חתימה	תאריך
_____________	_______________	________________
שם העד לחתימה	ת.ז. של העד	חתימת העד