טפסים

טופס בקשות מידע רפואי וויתור על סודיות

הנחיות למילוי הטופס:

להורדת הטופס לחצו כאן

 

אני הח"מ-פרטי הקטין,

 

נותן בזה רשות להעביר את המידע שברשותכם אל המבקשים המפורטים להלן:
כמו כן הנני מאשר לגורמים המפורטים מטה להעביר את המידע שברשותם למרכז לגיל הרך:
הנני מוותר על סודיות זו כלפי המבקשים והיחידה להתפתחות הילד במרכז לגיל הרך ערד, ולא תהא לי כל טענה או תבעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור.
חתימת העד