שאלון הכרות

תאריך: __________________

ת.פניה ראשונית למרכז: ________________ גורם מפנה: ____________________________

1. פרטי הילד/ה:

שם: _______________________             ז / נ           תאריך לידה: _____________________

ת.ז: _______________________ ארץ לידה: _______________ שנת עליה: _____________

שם מסגרת חינוכית:________________

שם	תאריך לידה	ארץ לידה	שנת עליה	עיסוק/ מסגרת חינוכית	שעות עבודה/ במסגרת	תפקוד/ מצב רפואי/קשיים התפתחותיים/ לימודיים/ התנהגותיים	טלפון
אמא
אבא
ז/נ

מצב משפחתי של ההורים: נשואים/ גרושים/פרודים/ידועים בציבור/אחר______________________

(במקרה של הורים גרושים- מה סוג המשמורת: _____________________________________)

כתובת: _______________________________  דירה בבעלות/ שכירות/ אחר: _____________

מספר חדרים:  ______ דיירים נוספים בבית: __________  טלפון בבית: ___________________

הכנסות המשפחה: משכורת/ קצבה/ מזונות/ אחר ____________________________________

קשר עם גורמים נוספים בקהילה: רווחה/ביטוח לאומי/אחר_______________________________

________________________________________________________________________

קשר עם גורמים טיפוליים: עו"ס/ פסיכולוג/פיזיותרפיסט/ מרפאה בעיסוק/קלינאית תקשורת_______

________________________________________________________________________

סיבת ההפניה: _____________________________________________________________

מהם הקשיים של הילד ומתי הבחנתם בהם לראשונה? _________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

מטרת הפנייה ליחידה:  _______________________________________________________ ________________________________________________________________________

כיצד ההורים מתארים את הילד (מיהו עבורם, חוזקות, קשיים)? ___________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

שם רופא הילדים: _______________ קופ"ח: ______________ סניף: ______________            

רופאים מקצועיים שהילד מטופל או טופל על ידם:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

מצב בריאות כללי: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

מקבל תרופות באופן קבוע? כן/לא. פרט: __________________________________________

התקף אפילפטי/ אשפוזים/ ניתוחים: ______________________________________________

 האם הילד סובל מסחרחורות (למשל בנסיעות): _____________________________________

בדיקת ראיה: כן/לא, פרט: _____________________________________________________

בדיקת שמיעה: כן/לא, פרט: ___________________________________________________

ציינו האם קיימות במשפחה המורחבת מחלות כרוניות או בעיות התפתחותיות:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

הריון מתוכנן/לא מתוכנן ______________________________________________________

הריון טבעי/טיפולי פוריות _____________________________________________________

מהלך ההיריון: תקין / לא תקין, פרט: _____________________________________________

מהלך הלידה: ____________________________ בשבוע: ___________ משקל: __________

________________________________________________________________________

כיצד הייתה התקופה שלאחר הלידה (התארגנות בבית, האכלה/הנקה, תמיכה משפחתית):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

מזג כתינוק (בכי, שינה, אכילה, גזים, אובייקט מעבר): _________________________________

________________________________________________________________________

התפתחות מוטורית (התהפכות, זחילה, ישיבה, עמידה, הליכה) במועד / באיחור, פרט:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

התפתחות שפתית (השמעת הברות, מילה, צרוף מילים) במועד / באיחור, פרט:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

התפתחות חברתית (חיוך, צחוק, קשר עין, יצירת קשרים), פרט:

________________________________________________________________________

סדר יום (שעת קימה, התארגנות בוקר, פעילות אחה"צ, חוגים, ארוחת ערב, רחצה, שעת שינה):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

תחומי עניין של הילד: ________________________________________________________

מסגרת חינוכית נוכחית: חינוך רגיל / חינוך מיוחד /בבית __________________________________

 

הסתגלות ותפקוד במסגרת החינוכית: ____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

האם הנכם מתרשמים שילדכם מתקשה / התקשה באחד התחומים המפורטים? אנא סמנו X ופרטו .

תחומים	תפקוד תואם גיל	קיימים קשיים	פרט
מוטוריקה גסה (הליכה, ריצה, קפיצה, עליה על מתקנים וכו')
מוטוריקה עדינה (קוביות, השחלה, גזירה וכו')
תקשורת שפה ודיבור (הבנה והבעה, רצוף, היגוי )
קשב וריכוז
יצירת קשרים חברתיים
התנהגות (תגובה לתסכול, אלימות, דחיית סיפוקים, אימפולסיביות, גבולות)
הלבשה ורחצה
אכילה (תפריט מגוון/מצומצם, עצמאות, הרגלים)
שינה (הירדמות עצמאית, עם מי ישן, שינה רציפה/קטועה, בעיות מיוחדות)
שליטה על צרכים (אם גמול- באיזה גיל? וכיצד הייתה הגמילה)
פרידה מן ההורים
התמודדות עם שינויים/ מעברים
רגישויות (למגע, מרקמים, ריח, קולות, המולה)
הנקה/ שימוש בבקבוק/ שימוש במוצץ
פחדים

קשר עם דמויות משמעותיות במשפחה או מחוצה לה (אחים, הורים, סבים, חברים, גננת, מורה וכו') ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

אירועי חיים משמעותיים שברצונכם לציין בקשר לילד או המשפחה? ________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

תפיסת ההורים את עצמם (דרכי התמודדות עם הילד והאחים, הבדלי גישות בין ההורים, תובנות, סגנון הורות): ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

מערכות תמיכה וכוחות של המשפחה: _____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

הדרכת הורים: מעוניינים/ לא מעוניינים ____________________________________________

תאום ציפיות: ______________________________________________________________

עזרה בתחומים נוספים/ השתתפות בתוכניות: _______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

המרכז מבטיח דיסקרטיות מקצועית מוחלטת בכל מה שנוגע למידע שיתקבל ממקור כלשהו .

 

תאריך: __________________________    חתימת ההורים: __________________________