טופס בקשות מידע רפואי וויתור על סודיות

אני הח"מ-פרטי הקטין,

 

_____________	______________	________________	_______________
שם משפחה	שם פרטי הקטין	ת.ז. של הקטין	כתובת
_____________	_______________	________________	_______________
שם האב	ת.ז. של האב	שם האם	ת.ז. של האם

 

נותן בזה רשות להעביר את המידע שברשותכם אל המבקשים המפורטים להלן:

 

• קופת חולים בה מבוטח הילד                                                          סניף                                          
• הרופא המטפל                                                                                      
• מכון להתפתחות הילד - בי"ח                                                 
• שירות פסיכולוגי חינוכי – ערד                                
• אגף הרווחה עיריית ערד                                        
• מטפלת / גננת / מורה                                                        

כמו כן הנני מאשר לגורמים המפורטים מטה להעביר את המידע שברשותם למרכז לגיל הרך:

• קופת חולים בה מבוטח הילד                                                          סניף                                          
• הרופא המטפל                                                                                      
• מכון להתפתחות הילד - בי"ח                                                 
• שירות פסיכולוגי חינוכי – ערד                                
• אגף הרווחה עיריית ערד                                        
• מטפלת / גננת / מורה                                                        

 

הנני מוותר על סודיות זו כלפי המבקשים והיחידה להתפתחות הילד במרכז לגיל הרך ערד, ולא תהא לי כל טענה או תבעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור.

 

ולראיה באתי על החתום:

 

_____________	______________	________________
שם ההורה	חתימה	תאריך
_____________	_______________	________________
שם העד לחתימה	ת.ז. של העד	חתימת העד