תאריך:_____________

 

הורים יקרים ,

להלן טופס הסכמה לביצוע הערכה וטיפול ביחידתנו. טופס זה מהווה חלק מנוהל ההפניה ליחידה והוא תנאי הכרחי למפגש הראשון ביחידה. ללא הסכמתכם הכתובה לא נוכל לקבלכם ליחידה. ניתן לשלוח טופס זה בדואר עפ"י הכתובת המצוינת למטה , לפקסס אותו או להביאו פיזית ליחידה.

 

טופס הסכמה לאבחון טיפול.

 

אנו החותמים מטה , הורי הקטיןקטינה________________ ת.ז.___________________

מאשרים לבצע לבננובתנו הערכה ולטפל בובה עפ"י תוצאותיה.

 

סטטוס ההורים:

נשואיםגרושיםפרודיםאלמן-אלמנהחד הוריידועים בציבור

*במידה ואין מחלוקת וקיימת הסכמה בין ההורים, מספיקה חתימה של אחד ההורים.

 

שם האם:__________________                               שם האב:___________________

מס' ת.ז:___________________                               מס' ת.ז:____________________

חתימת האם:________________                              חתימת האב:_________________

טלפון נייד:_________________                              טלפון נייד:__________________

טלפון נוסף:________________                                טלפון נוסף:_________________